Aanmelden voor hulp bij Stichting Freecycling

Voornamen

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Straatnaam

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer vast (036)

Telefoonnummer mobiel (06)

E-mail

Heeft u een partner?

Ja

Nee

Voornamen (partner)

Tussenvoegsel

Achternaam (partner)

Telefoonnummer mobiel partner (06)

Heeft u thuiswonende kinderen?

Ja

Nee

Naam kind 1

Geboortedatum kind 1

Naam kind 2

Geboortedatum kind 2

Naam kind 3

Geboortedatum kind 3

Naam kind 4

Geboortedatum kind 4

Naam kind 5

Geboortedatum kind 5

Naam kind 6

Geboortedatum kind 6

Heeft u huisdieren?

Ja

Nee

Aantal huisdieren

Soort huisdier(en)

Aantallen en soorten huisdieren

Hoofdinkomen van uzelf

per

Hoofdinkomen van uw partner

per

Leefgeld

per

Kinderbijslag per kwartaal

Kinderopvangtoeslag per maand

Kindgebonden budget per maand

Persoonsgebonden budget per maand

Zorgtoeslag per maand

Huurtoeslag per maand

Alimentatie per maand

Kostgeld per maand

Pleegvergoeding per maand

Subsidie(s) per maand

Huur per maand

Aflossing hypotheek per maand

Servicekosten VVE per maand

Energie (gas/elektriciteit) per maand

Water per maand

Zorgpremie per maand

Eigen bijdrage zorgpremie per maand

Internet en televisie per maand

Mobiele abonnementen per maand

Vereniging(en) per maand

Kranten en dagbladen per maand

Gemeentelijke belastingen per maand

Waterschapsbelasting per maand

Kosten school of studie per maand

Reiskosten per maand

Vergoeding bewindvoerder per maand

Heeft u openstaande schulden?

Ja

Nee

Naam schuldeiser 1

Schuldbedrag 1

Naam schuldeiser 2

Schuldbedrag 2

Naam schuldeiser 3

Schuldbedrag 3

Naam schuldeiser 4

Schuldbedrag 4

Naam schuldeiser 5

Schuldbedrag 5

Welke zijn op u van toepassing?

Ik zit in de WSNP of MSNP

Ik sta onder beschermingsbewind

Ik maak gebruik van Verder (voorheen Plangroep)

Ik maak gebruik van Thuisadministratie Humanitas

Ik maak gebruik van budgetbeheer

Ik heb een budgetcoach

Ik zit bij Kredietbank Nederland

Van welke organisaties krijgt u ook hulp?

Voedselloket Almere (VLA)

Een kerkelijke instelling

Een andere stichting

Via een Facebook-groep

Bankafschrift laatste 3 maanden van u en uw partner

Loonstroken laatste 3 maanden van u en uw partner

Uitkeringsspecificaties laatste 3 maanden van u en uw partner

Overzicht overige inkomsten (toeslagen, pensioen, etc.) van u en uw partner

Bewijsstukken schulden van u en uw partner

Overzicht of bewijs van de uitgaven van u en uw partner

Uitspraak rechtbank van WSNP/MSNP/beschermingsbewind

Officiële overeenkomst Verder (v.h. Plangroep) / Humanitas / Budgetbeheer / Budgetcoach

Officieel overzicht van schulden (met briefhoofd hulpgevende instantie)

Officiële toekenning Persoonsgebonden Budget (PGB)

Door het formulier te versturen, verklaart u het volgende:

Ik verklaar het formulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te hebben ingevuld, en ik ga akkoord met het privacybeleid van Stichting Freecycling Almere voor de verwerking van deze gegevens.

Aanvraag ondersteuning